2019年10月16日上午九点，兰陵县人民医院学术报告厅内座无虚席，当评审专家组组长宣布：兰陵县人民医院现场评价成绩符合三级综合医院标准要求，专家组予以通过时，会议室响起热烈的掌声。

按照山东省卫生健康委的统一部署，10月14日至16日，山东省医院等级评审七位专家对兰陵县人民医院进行了为期3天的医院等级复审现场评审工作。

10月14日下午，评审专家组抵达医院。临沂市卫生健康委员会党委副书记、副主任王爱昌，兰陵县县委副书记、县长孙伟出席汇报会并致辞，对复审专家组前来检查指导工作表示欢迎，并简要介绍了医院在服务当地人民群众和卫生及教育事业发展中做出的成绩，恳请专家组予以悉心指导，帮助医院改进工作，促进医院实现新一轮高质量发展。兰陵县人民医院院长赵启飞做了题为《评审引领，构建医院科学管理体系 持续改进，全面提升医院服务能力》的工作汇报，从医院基本情况、复审准备情况、医院标准化建设及持续改进情况、存在的主要问题及下一步工作思路、迎评感悟等五个方面，以详实的数据和实景图片，汇报了医院迎接复审及标准化建设的工作推进及取得的成效。

随后，7个评审组的专家深入医院各科室，通过阅读医院自评报告、现场查看、个案追踪、设备设施检查、病历审阅、访谈医务人员、病人家属、考核医护人员等方式，结合医院工作汇报，按照综合医院评审标准，对医院坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗、质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等内容进行了多维度、多层面、全方位的检查和全面评价。以发现问题为主线，全面、系统、深入地评价了医院对《三级综合医院评审标准实施细则》条款的执行落实情况。

医疗管理一组评审专家查看了医务部、质管办、急诊科等15个科室，访谈人员约70人，检查设备约8台，查阅门诊、运行及终末病历约30余份、资料50余份。专家在检查过程中，对全院的医疗相关规章制度、流程、医疗技术管理、临床路径等进行了梳理并对全院医疗质量进行督导，她对医院职工在人员少工作任务重的情况下能够保持良好的精神面貌、主人翁精神、服务质量、进取心、学科建设等表示了赞扬，建议医院要按照国家标准和要求，进一步对各项制度流程进行梳理，突出核心制度的可执行性，并要全院培训，落实执行，争取医院进一步发展。

医疗管理二组通过查阅资料，现场考察与考核，追踪检查，访谈院领导与职能部门的负责人、医务人员、患者及家属等多种形式，实地检查、访视了医务部、检验科、CT室、放射科等16个科室。访谈分管副院长、职能部门和科室主任、医护人员65人次。查看大型设备、仪器25台，考核心肺复苏、急性溶血、绝对计量检测5人次，查看了病历、资料40余份，对兰陵县人民医院相关的医疗122个条款进行了现场评价。专家在评审过程中重点肯定了医院发展的亮点优势，认为医院领导高度重视医院标准化建设工作，且重视员工的个人防护工作，放射人员放射防护档案与健康档案完整，个人放射剂量监测数据和超标原因分析准确，改进措施落实到位。此外医院重视中医学科建设，中医科开展治未病，重视保健养生，开展“三伏贴”、“三九贴”治疗，并能为患者发放“玉屏风香囊”以提高免疫力、治未病，得到患者的认可，达到良好的社会影响，同时在评审过程中专家也对医院流程制度等方面提出了宝贵的意见和建议。

护理管理组评审专家在现场评价中，采取查阅资料、现场访视、操作考核、模拟演练和个案追踪等方法，查阅了管理部门和临床科室的相关资料，现场访视了护理部、医务科、麻醉手术室19个科室和部门，访谈分管院长、护理部主任、副主任、科室主任、护士长、医护人员等共计121人，患者及家属23人；查看仪器设备36台、考核护理人员操作4项；现场演练3场次；查看病历16份；质控资料50余份、患者交接记录12例，追踪不良事件18例。在评审过程中，专家重点肯定了医院在护理标准化建设工作、护理人员工作态度以及护理质量与安全的监管工作方面的成绩，表示该院护理工作在稳步上升之中。鼓励医院护理工作继续发扬优势，改正不足，使医院各项工作进一步发展。

综合管理一组评审专家对坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医院管理等122个条款进行了现场评价。通过查阅《兰陵县人民医院评审自评报告》、现场访谈、查阅资料、现场演练、个案追踪、系统追踪等形式，对医院办公室、医务部等20个科室进行了现场评价，总计访谈提问书记、业务院长、职能部门、临床科室、患者及家属86人次，组织了停水停电、门诊病人猝死、暴力伤医、火灾演练等7次；抽查病历6人份；抽查除颤仪、人体机能分析仪、超声波康复机、体重秤等5台。并将现场检查中发现的主要亮点、存在的问题和整改建议进行了逐一反馈。

综合管理二组对检验科化学危险品管理、信息与图书管理、财务与价格管理、后勤保障管理、医学装备管理等61项条款进行了现场评审。医院重视财务管理，在实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制下，建立了财务规章制度，对医院发生的财务收支活动进行了统一管理；信息化建设，初步建立了临床数据中心CDR、患者主索引管理系统EMPI、主数据管理、对外数据服务管理系统、HIE平台监控系统等信息集成平台；同时医院在美化就医环境、优化服务流程，不断改善就医感受方面做了大量工作，获得评审专家的好评和肯定。专家建议医院要进一步加强管理人员的管理知识教育和技能培训，建议医院采取“请进来、走出去”办法，提高管理人员的综合素质，同时引导管理人员积极利用管理工具，分析医院存在的问题，并提出解决办法，不断提升医院管理水平。

院感组针对医院感染管理、病理管理及其他共84个条款进行了现场评价，先后走访了血液净化科、重症监护室、口腔科门诊等17个科室，访谈科主任、护士长、医生、护士、保洁及工勤人员共计114 人次。评审专家认为医院重视医院感染管理工作，医院感染管理组织架构健全，医院感染管理科专职人员认真履职，定期召开相关问题专题会议并寻求解决方案，较充分发挥医院感染管理委员会作用。科室认真落实医院感染管理制度，终末消毒措施落实到位，危化品基数管理及使用较规范。接下来的工作中，更要充分调动和发挥科室主任的管理主观能动性，保证科室一级质控质量,全面梳理医院感染安全隐患，建立有效沟通机制，全面落实医院感染防措施，确保医疗质量和病人安全，使得各项工作质量得以可持续发展。

药事组通过听取汇报、查阅资料，现场查看、访谈等形式，运用系统追踪与个案追踪的检查方法，针对药事和药物使用管理与持续改进全部条款，患者安全、手术治疗管理与持续改进、疼痛治疗管理与持续改进等部分条款共54项进行了现场评审。现场访视了急诊科 、CT室等23个部门及科室，访谈职能部门管理人员及医务人员69人次,患者及家属2名，检查麻精药品保险柜6台，抢救车6个，冰箱6台，检查运行病历3份，门急诊处方100余张，麻精处方50余张，用药医嘱单10张。在评审过程中，专家重点肯定了医院的工作态度，表示医院领导重视药事管理与药物治疗工作，认为药事管理体系和工作机制、药事管理相关制度、药品管理和使用的相关规定为规范医院药品使用和管理工作提供了基本保障。同时，也为我院下一步的整改提出了宝贵的建议，要求相关人员继续完善医院药事管理相关工作，争取更大进步。

反馈会上，兰陵县人民医院院长赵启飞代表医院表态发言，他首先代表医院全体干部职工，对评审专家的辛勤付出表示衷心感谢。他表示，通过三级综合医院等级复审现场评审不是终点，而是医院新征程的起点，医院全体职工将继续坚持“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的理念，对照问题和不足，狠抓整改和落实，以更高标准和更严要求，全面加强公立医院公益性，以人民的健康为中心，不忘初心，鼓足干劲，加快推进高水平医院建设，以高尚的医德和精湛的医术造福百姓，努力建设鲁南苏北区域医疗中心，续写医院更加辉煌的新篇章。兰陵县人民医院政府副县长周东峰代表县委、县政府对专家组的辛勤工作、悉心指导表示衷心感谢，对兰陵县人民医院顺利通过三级综合医院等级复审现场评审表示祝贺。他同时要求兰陵县人民医院要针对专家提出的问题，抓紧制订整改措施，组织实施并做到举一反三。要借医院评审的契机，强化质量与安全管理，持续改进工作，为百姓的健康做出更大的贡献。